近幾個月來，特朗普在稅收法案中史無前例地對醫療補助計劃（Medicaid）進行削減，理所當然佔據了新聞頭條。畢竟國會預算辦公室的最新估算顯示，最終近1000萬人將失去公共醫保。 

但如今，人們更應聚焦其政策中那些隱性削弱《平價醫療法案》（Affordable Care Act）的手段。 

特朗普第一任期內曾對《平價醫療法案》展開全面攻擊，試圖廢除該法案卻以失敗告終，如今他轉而任由法案的關鍵條款日漸失效。數百萬美國人將受到影響，卻可能始終不知道該歸咎於誰。 

「這是一種隱秘的破壞，」哈佛大學陳曾熙公共衛生學院的醫生兼健康經濟學家薩默斯（Benjamin Sommers）坦言，「許多人甚至不會留意到那些導致惡果的小字條款。」 

拜登政府時期，市場醫保計劃的參保人數大幅激增。這主要歸功於兩點：一是強化補貼政策讓更廣泛人群能夠負擔得起保費，二是卓有成效的推廣工作幫助民眾了解並參保。這兩項舉措相輔相成，使2023年美國未參保人數降至歷史最低水準；到拜登任期結束時，已有創紀錄的2420萬人通過政府渠道購買了醫保。 

這個數字是特朗普上一任期參保人數的兩倍多。而這次，特朗普政府正迅速瓦解支撐這項進展的兩大支柱。其中最大衝擊將來自聯邦及州屬市場醫保計劃的成本飆升，因政府正逐漸取消那些為保費可負擔性提供保障的額外補貼。 

《平價醫療法案》中一直設有按收入浮動的稅收抵免條款，而在拜登政府時期，這一政策的力度顯著提升，抵免變得更加慷慨。自2021年起，這些額外福利不僅降低了人們的參保成本，還擴大了符合獲得資助條件的人群範圍。醫保突然變得讓更多美國人觸手可及，而事實上，五分之四的參保人都有資格獲得每月僅需10美元的保險計劃。

補貼讓數百萬民眾更易負擔得起歐巴馬醫保計劃；拜登政府的稅收減免助推參保熱潮；獲得稅收減免的消費者人數、未獲稅收減免的消費者人數。來源：凱澤家庭基金會

特朗普的新稅收法案允許這些補貼於今年年底到期。無黨派醫療保健組織凱澤家庭基金會（KFF）近期的一項分析，讓人們得以窺見這對消費者可能造成的影響。分析發現，自付保費平均將上升75％，而至少有12個州的民眾可能會看到這類費用翻倍甚至更高。據預算與政策優先事項中心的分析，對於一個年收入6.5萬美元的典型四口之家而言，若想繼續保有市場醫保，每年將多支出2400美元。 

在家庭整體負擔加重之際，保險公司自身也將提高其保險計劃的收費。每年夏季，市場醫保供應商都會向州監管機構提交擬議費率，如今這些費率已開始公佈，升幅逐漸變得清晰。凱澤家庭基金會發現，在向各州報備的保險公司中，強化稅收抵免的到期導致明年保費平均上升4％。薩默斯解釋說，這將主要增加那些購買市場醫保但不符合補貼條件人群的負擔。 

保險公司的邏輯是：若無補貼，健康人群參保的數目就會減少，導致他們不得不為更大比例的病患（表面看醫療需求更高）提供保障。 

可能即將到期的強化稅收抵免政策並非特朗普政府削弱奧巴馬醫保計劃可及性的唯一手段。特朗普還在加大民眾了解和參與市場醫保計劃上的難度。上任幾周內，他就將「導航員」（navigator），即奧巴馬醫保下幫助公眾選擇保險的專家，的預算削減了90％。同時，他也縮短了參保窗口期，且預計會重施上一任期的手段——大幅削減用於宣傳開放參保期的廣告預算。 

這些舉措絕非可有可無。薩默斯最近依據一項由美國國家經濟研究局發布的研究發現，僅僅負擔得起保費還不夠，民眾還需要能便捷參保。他發現，較拜登政府時期推出的同等補貼相比，未參保人數的降幅比特朗普政府時期高出30％。其中的差異何在？在於聯邦政府主動幫助民眾了解自身的參保資格，並指導他們完成參保流程。 

此事仍有挽回空間。美國國會可採取行動延長補貼（近期已將決策推遲至秋季）。儘管共和黨人似乎執意要取消這些補貼，但他們或許應當意識到：削減醫療補助計劃的影響要到中期選舉後才會顯現，而這些針對《平價醫療法案》的調整到明年就會波及消費者。若議員們無所作為，那麼希望公眾能理清來龍去脈，看清楚是誰讓他們的醫療費用持續攀升。——譯 逸思